מחקרים

פרציטמול וNSAIDs בחולי אוסטיאוארטריטיס? לא בהכרח

על פי הפרוטוקול הטיפולי של ESCEO 2014, הטיפול המומלץ בקו הראשון לתסמיני OA קל עד בינוני הינו גלוקוזאמין סולפט קריסטליני כתרופה בלבד - ארטריל

אוסטיאורארטריטיס של הברך (צילום: אילוסטרציה)

אוסטאוארטריטיס (OA) הינה מחלה שכיחה ובכ-80% מהאוכלוסייה בגילאי 65 ומעלה יימצאו סימנים לדלקת מפרקים נייוונית בצילום רנטגן, אך רק ב-60% מהם יופיעו תסמינים. OA המופיעה בגילאים צעירים יותר היא לרוב משנית לפגיעה טראומטית במפרקים, אך לא בהכרח (1).

OA הינה מחלה כרונית ולכן מטרות הטיפולים הנהוגים הן שיפור איכות החיים ושמירה על המפרקים. ניתן להשיג זאת על ידי הפחתת הכאב ושיפור התפקוד של המטופלים.

ישנן מגוון תרופות המאפשרות הורדת כאב במקרים של OA. התרופות יכולות להינתן דרך הפה, כהזרקות למפרק, כמשחות למריחה על אזורי הכאב וכוללות פרצטמול, קורטיקוסטרואידים להזרקה למפרק, מדכאי דלקת שאינם סטרואידים (NSAID) ותרכובות המכילות מרכיבים שונים של רקמות סחוס כמו גלוקוזאמין וכונדרויטין סולפט.

ביולי 2014 פרסם ESCEO (האיגוד האירופאי להיבטים קליניים וכלכליים של אוסטאוארטריטיס ואוסטאופורוזיס) אלגוריתם לטיפול ב-OA של הברך. הפרוטוקול הטיפולי ממליץ על שילוב של טיפול פרמקולוגי ולא פרמקולוגי, יחד עם חינוך, הרזייה במידת הצורך ותוכנית פעילות גופנית (2).

קו הטיפול הפרמקולוגי הראשון שהומלץ כלל פרצטמול באופן קבוע או תרופה של גלוקוזאמין סולפט (הנמכרת בארץ תחת השם המסחרי ארטריל) ו/או כונדרואיטין סולפט + אנלגטיקה לפי צורך כמו פרצטמול.

יחד עם זאת, ציינו החוקרים כי פרצטמול מומלץ בקו ראשון ברוב הגיידליינס בעולם וזאת למרות ההשפעה המינימלית על הסימפטומים, בגלל ההנחה שלפרצטמול בטיחות סבירה ומחיר משתלם. מטה-אנליזה שבוצעה לאחרונה מסיקה, כי רב המחקרים הקליניים עם פרצטמול כטיפול בכאב של OA ארכו פחות מ-6 חודשים, והמחקר היחיד מול פלצבו הראה רק השפעה על תסמינים כגון נוקשות ולא על כאב.

עובדה זו מערערת את תפקידו של פרצטמול כטיפול קבוע ועיקרי לאורך זמן במחלה כרונית כמו OAי (3) . מטה-אנליזה עדכנית מ-2015 שפורסמה ב- Ann Intern Med מחזקת טענה זו. המטה-אנליזה כללה 137 מחקרים בהם נבדקו 33,243 מטופלים. מסקנת החוקרים הינה כי פרצטמול לא הוכיח יעילות בשיכוך הכאב בצורה קלינית משמעותית (4).

בנוסף, יש לפרצטמול פוטנציאל להשפעה טוקסית לא מבוטלת כאשר נטילת פרצטמול מהווה הסיבה הנפוצה ביותר לפגיעה תרופתית כבדית בארה"ב (3). גם לתרופות משככות כאבים נוספות מקבוצת ה NSAIDS יש תופעות לוואי מרובות וידועות ובכללן כיבים במערכת העיכול, דמם מסוגים שונים ובמיוחד במערכת העיכול , פגיעה כלייתית ועוד.

מסיבות אלו מציינים החוקרים כי נכון ובטוח יותר לטפל ב-OA בתרופות מקבוצת SYSADOAי(symptomatic slow acting drugs for ostheoarthritis), כגון כונדרואיטין וגלוקוזאמין (2).

מסקירה של Cochrane Collaboration עולה, כי יש להבדיל בין התרכובות השונות של גלוקוזאמין. גלוקוזאמינים הניתנים כתוספי תזונה לא הראו עדיפות על פני פלצבו בשיכוך כאב ושיפור תפקוד. בניגוד לתוספי תזונה, מחקרים איכותיים של שימוש בתרכובת גלוקוזאמין סולפט קריסטליני הניתנת בארץ כתרופה - ארטריל - הראו עדיפות ברורה על פני פלצבו בטיפול בכאב ובשיפור תפקודי של חולים עם אוסטאוארטריטיס (5).

בארה"ב לא משווק גלוקוזאמין סולפאט כתרופה, אלא רק כתוספי תזונה שלא הוכיחו יעילות ומהסיבה הזו גלוקוזאמינים לא מומלצים בגיידליינס האמריקאיים כגון אלה של איגוד הריאומטולוגים (2).

המבנה הקריסטליני של ארטריל מקנה יציבות ובסופו של דבר מתבטא בריכוז גבוה של גלוקוזאמין סופלאט בתוך המפרק והפחתה מוכחת של תסמיני OAי(6). במחקרים שבדקו שיכוך כאבים בחולי OA, ארטריל הראה עדיפות על פרצטמול ופלצבו ויעילות שוות ערך ל-NSAIDS. ארטריל שייך לקבוצת SYSADOA המומלצת ל-OA, והינו טיפול בטוח לאורך זמן ועם סיכוי נמוך לתגובות בין תרופתיות. עובדות אלה חשובות לקבוצת הגיל של OA, חולים מבוגרים הנוטלים תרופות נוספות.

ארטריל לא רק משכך כאב, אלא גם מאט את מהלך המחלה. במחקרים שהתפרסמו בעיתונים Lancet ו-Archives of Internal Medicine הודגם, כי שימוש בארטריל הפחית שיעור היצרות המרווח הבין מפרקי ובמיוחד היצרות חמורה של המרווח הפרקי (7). עוד הודגם במחקר ארוך מעקב של Bruyere, כי שימוש בארטריל למשך 12 חודשים הוביל לירידה של 57% בצורך בניתוח החלפת ברך בשל ה OAי(8).

לסיכום, OA הינה מחלה כרונית המאופיינת בכאבים ויש מגוון דרכים לטפל בכאב ובסימפטומים נוספים. קבוצת SYSADOA היא הקבוצה המומלצת כטיפול ב-OA לאורך זמן בניגוד ל-NSAIDS או פרצטמול.

על פי הפרוטוקול הטיפולי של ESCEO 2014, הטיפול המומלץ בקו הראשון לתסמיני OA קל עד בינוני הינו גלוקוזאמין סולפט קריסטליני כתרופה בלבד (ארטריל) להבדיל מתוספי תזונה שלא הראו יעילות במחקרים קליניים מבוססים. זאת בזכות יעילות מוכחת של גלוקוזאמין כתרופה בשיכוך הכאב, בטיחות גבוהה ואפקט מאט מחלה.

References

  1. Hunter, DJ, Felson DT, BMJ, 2006.
  2. Bruyer O et al, seminars in arthritis and rheumatism, 2014
  3. Bannuru RR, Dasi UR, McAlindon TE. Reassessing the role of acetaminophen in osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. Osteoarthritis Carti- lage 2010;18(Suppl. 2):S250.
  4. Ann Intern Med. 2015;162:46-54, 71-72.
  5. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. : CD002946. DOI: 10.1002/14651858.CD002946.pub2
  6. Persiani S, et al. Osteoarthritis and Cartilage 2007; 15: 764-72
  7. Glucosamine sulfate use and delay progression of knee A 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study Pavelka et al, Arch Intern Med, 2002;162:2113-23
  8. Bruyere O, et al. Osteoarthritis and Cartilage 2008; 16:254-60
נושאים קשורים:  מחקרים,  אוסטאוארטריטיס,  ארטריל,  פרצטמול,  SYSADOA,  NSAIDs,  כאב,  מפרק,  OA