הציבור הקורא עיתונים ומתעניין בעתיד הרפואה הציבורית במדינת ישראל מקבל לאחרונה מסרים מנוגדים. יש המתריעים מפני מחסור צפוי ברופאים, שיחמיר מאוד סביב 2030, ויש גורמים הצופים דווקא עודף רופאים שייווצר תוך עשר שנים. הסיבה לדיכוטומיה הקיצונית היא הסתכלות על נתונים חלקיים, כל צד על הנתונים התומכים בדעתו, וכן ואולי בעיקר, ניתוח הצפוי בעתיד הקרוב מבחינה מספרית בלבד מבלי להעריך את יכולת הרפואה לתת שירות יעיל ואיכותי הן במערכת האשפוז והן (ולא בנפרד) במערכת האמבולטורית.
ככל שניסיתי לבדוק, אין נתון מוסכם לגבי מספר הרופאים העובדים כיום במערכת. הנתונים על מספר המחזיקים ברשיון לעסוק ברפואה מתחת לגיל 70 מראים על כ-3.2 רופאים לאלף נפש. מספר מספיק לכאורה ודומה לשיעור הרופאים ברוב מדינות אירופה. אולם, מבין הרופאים המועסקים במערכת האמבולטורית, פחות ממחצית הם בעלי תואר מומחה. ככל שמתרחקים מהערים הגדולות, כך שיעור רופאי המרפאות המומחים ברפואת משפחה, רפואה פנימית, רפואת ילדים ומקצועות אחרים הולך ויורד. יש מרפאות רבות בהן תראו חותמת "ד"ר ישראל ישראלי - רפואת משפחה" או "רפואת נשים" וכו'. נדרשת עין בוחנת כדי להבדיל חותמות אלו מהחותמת המוכרת של "מומחה ברפואת משפחה" או "מומחה בגינקולוגיה ומיילדות" , או בכל מקצוע אחר.
נדידת המטופלים בין מרפאות המומחים, מכוני הבדיקה והרופא האישי מייצרת עבודה רבה לכל המערכת, ללא יחס לתפוקה הממשית במונחים של פתרון בעיות
הרופאים חסרי המומחיות נוטים שלא לקבל החלטות. הם מרבים להפנות מטופלים לייעוץ ובכך מעמיסים על מערכת המרפאות המקצועיות ועל מרפאות בתי החולים, יוצרים זמני המתנה ארוכים ותורמים בכך לפניית החולים לרפואה פרטית כדי לקצר את זמני ההמתנה. בעיות החולים הופכות לכרוניות. נדידת המטופלים בין מרפאות המומחים, מכוני הבדיקה והרופא האישי מייצרת עבודה רבה לכל המערכת, ללא יחס לתפוקה הממשית במונחים של פתרון בעיות. לכן, מספר הרופאים ומספר ביקורי החולים נראים כמתאימים לעולם המפותח אך תפוקת הרפואה נמוכה והמטופלים חשים במחסור ובכשל מתמשך בפתרון לבעיותיהם.
תושב אשקלון או דימונה או קריית שמונה הממתין חודשיים ויותר לתור לאורתופד כיוון שרופא המשפחה שלו חושש לייעץ לו כיצד להתמודד עם כאבי גב תחתון, חש שקיים מחסור ברופאים אורתופדים. בפועל, מומחה לאורתופדיה רואה מטופלים רבים מאוד שלא היו אמורים להגיע אליו. אין להם בעיה הדורשת התערבות אורתופדית. הם סובלים מכאבים בגב התחתון או במפרקים נושאי המשקל ואז האורתופד מפנה אותם למרפאת כאב ואז הם ממתינים ארבעה חודשים או יותר לתור למרפאת כאב. רופא הכאב, אם הצליחו להגיע אליו, רושם תכשירים לשיכוך כאב שרופא משפחה יכול לרשום מלכתחילה, או שהוא מפנה את המטופל לבדיקות דימות כדי לנסות לאתר את המקום הנכון להזרקת חומרי אלחוש וסטרואידים. המטופל מתרוצץ שבועות ארוכים עד שהוא מצליח להיבדק ב-MRI ואז הוא שוב ממתין בתור אינסופי לרופא הכאב וחוזר חלילה.
שנים רבות מתנהל דיון על העצמת הרופא הראשוני. מחשוב הרפואה מאפשר נגישות לייעוץ והכוונה ולבקרת איכות על גבי מסך המחשב של הרופא הראשוני. אולם, רופא זה אינו יודע להקליד בשיטה עיוורת, רוב זמנו עם המטופל מוקדש לעיון במסך המחשב ולהקלדת נתונים. הזמן שהרופא מקשיב למטופל שלו קצר כל כך עד שברוב המקרים המטופל מתוסכל וחש שלא פתרו את בעיותיו.
חולים יספרו לכם על מחסור חמור ברופאים מומחים. האמת היא שברוב המקצועות מספרם, יחסית לאוכלוסיה, מספיק בהחלט. המטופל חווה תחושת מחסור כיון שהמומחים עמוסים לעייפה במקרים שלא נדרשת להם המומחיות
אלו קלישאות שכולם מכירים אך יש לחזור ולתאר את המצב כדי לנסות ולקדם פתרונות. קרוב לוודאי שמספר הרופאים הראשוניים ביחס לאוכלוסיה אכן מספק. אולם, העדר התמחות מספקת בחלקם הגדול והחסמים שבמערכת מחבלים ביעילותם. לכן, המטופל חש שיש מחסור ברופאים.
שאלו חולים והם יספרו לכם על מחסור חמור ברופאים מומחים. האמת היא שברוב המקצועות מספרם, יחסית לאוכלוסיה, מספיק בהחלט. המטופל חווה תחושת מחסור כיון שהמומחים עמוסים לעייפה במקרים שלא נדרשת להם המומחיות.
המשימה החשובה ביותר בנושא כוח אדם רפואי היא לשנות את הרכב הרופאים כך שבוגרי הפקולטות לרפואה בארץ יהפכו לרוב. כיום, קרוב ל-60% מהרופאים הנוספים מדי שנה הם בוגרי חו"ל. אפשר להפוך את היחס
למרות מספר סביר של רופאים ראשוניים כיום, אכן צפוי מחסור של ממש תוך חמש עד עשר השנים הקרובות כיון שקרוב ל-5,000 רופאים העובדים בשירות האמבולטורי צפויים לפרוש לפנסיה בשנים הקרובות. רובם עולי ברית המועצות לשעבר שהחלו את עבודתם כאן בשנות ה-90 למאה הקודמת כשהם בשנות ה-30 וה-40 שלהם. גם אם גיל הפרישה הכללי של הרופאים יועלה ל-70, כמו השופטים, (אין כל סיבה שיהיה אחרת), רופאים אלה יגיעו לגיל פרישה ואין כיום מאגר של צעירים שימלאו את המשרות שתתפנינה. המחסור שייווצר עלול לגרום לכך שתינתנה הקלות בבחינות הרישוי לבוגרי פקולטאות לרפואה בחו"ל כדי למלא את השורות. אם אכן כך יקרה, השיפור המיוחל באיכות הטיפול הרפואי ימתין דור נוסף.
המשימה החשובה ביותר בנושא כוח אדם רפואי היא לשנות את הרכב הרופאים כך שבוגרי הפקולטות לרפואה בארץ יהפכו לרוב. כיום, קרוב ל-60% מהרופאים הנוספים מדי שנה הם בוגרי חו"ל. אפשר, בתוך שנים ספורות, להפוך את היחס. כל שנדרש הוא להתחיל בתהליך צמצום מחזורי הסטודנטים מחו"ל הלומדים בארץ (כ-300 במספר) ולקבל במקומם ישראלים. מהפך זה אינו דורש תוספת מחלקות הוראה או מעבדות או כוח אדם. כל שנדרש הוא מימון לפקולטאות לרפואה שיכסה את ההפרש בין שכר הלימוד שמשלם סטודנט זר (כ-25,000 דולר) לבין שכר הלימוד המשולם על ידי סטודנט ישראלי (12,000 ששקל). התקציב הנדרש כדי להשלים את התהליך הוא טיפה בים לעומת החיסכון הכספי בטיפול הרפואי שיושג הודות לפערי האיכות בין בוגרי הארץ לעומת בוגרי חו"ל.
הצעד השני ואולי החשוב ביותר הוא ליישם תכנית השתלמות קלינית לבוגרי חו"ל, במיוחד לאלה המסיימים לימודים בבתי ספר לרפואה בהם ההוראה הקלינית חסרה. בוגרי חו"ל רבים מסיימים לימודים מבלי שבדקו חולים ומבלי שנחשפו לחשיבה קלינית. השקדנים מביניהם לומדים את מאגר השאלות לבחינת הרישוי, עוברים ומקבלים רשיון. חלקם הגדול חסר ידע קליני ובעיקר חסר ניסיון וחשיבה קלינית. בחינת הרישוי אין בה די. בוגרי חו"ל, אלה שאינם מתקבלים לתכנית התמחות מסודרת, חייבים לבלות לפחות שנה של התנסות קלינית מכוונת, בנוסף לשנת הסטאז', לפי תכנית סדורה כדי שיוכלו לשמש כרופאים ראשוניים. השאיפה חייבת להיות, כמובן, שכל בוגר רפואה מהארץ ומחו"ל יקבל הזדמנות להתמחות. אולם, כדי להשיג מטרה זו נדרש שינוי מהותי בתכניות ההתמחות, חלוקה שונה של זמן ותוכן ההתמחות בין בתי החולים למרפאות ולמכונים האמבולטוריים, הכשרת סגל הוראה נוסף וכמובן, תקציב להתמחות.
אנו עורכים השוואות למדינות ה"מתוקנות" לרוב במערב אירופה או למה שהפך לערך מקודש - "ממוצע ה-OECD". אלא שמאפייני האוכלוסיה ואופי התחלואה בישראל שונים בהיבטים רבים מזה של אירופה והצרכים שונים
אין מתכון מוסכם לגבי שיעור אופטימלי של רופאים ואף לא לגבי החלוקה למקצועות הרפואיים השונים. אנו עורכים השוואות למדינות ה"מתוקנות" לרוב במערב אירופה או למה שהפך לערך מקודש - "ממוצע ה-OECD". אלא שמאפייני האוכלוסיה ואופי התחלואה בישראל שונים בהיבטים רבים מזה של אירופה והצרכים שונים. לכן, לא תמיד מה שנכון לשם, נכון לכאן.
יכולתו ומעמדו של רופא המשפחה ומערכת היחסים בינו לבין המערך המקצועי והמנהלי במערכת הבריאות חשובים יותר מאשר מספר הרופאים.
רמת ועומק המחשוב של מערכת הבריאות בארץ מתקדמים יותר מכל מדינה אחרת בעולם. המערך מנוצל יותר ויותר לצורכי דליית מידע ומחקר קליני וכן לצורכי בקרה אך אינו מנוצל דיו כדי לייעל את הטיפול בחולה ולהגדיל את התפוקה ואת היעילות של הרפואה הראשונית.
אין באמת מחסור ברופאים בארץ. יש כשלים בארגון העבודה הרפואית, יש צווארי בקבוק במכוני אבחון וטיפול, חסרה חשיבה או אולי חסר מימוש של חשיבה לגבי הגדרת סמכויות ותחומי אחריות בין הרופא הראשוני למערכת המקצועית התומכת וחסר תכנון לקראת ההתמודדות עם מחסור שיגיע אלינו בעשור הבא.
פרופ' מוטי רביד, מומחה לרפואה פנימית ולמינהל רפואי, הפקולטה לרפואה אוניברסיטת תל אביב
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
