בשבוע שעבר זעקה הכותרת בעיתון: "בגלל שביתת המחאה בבתי החולים, אלפי ניתוחים וטיפולים בוטלו". כותרת המשנה חידדה את הידיעה המרה: "משלמים את המחיר: אלפי ישראלים נותרו ללא טיפול רפואי - 'לאיש לא אכפת מאיתנו'" ("ידיעות אחרונות", 2.9.21). אכן כולנו הרופאים, ללא יוצא מן הכלל, מצרים וכואבים עם אותם רבבות חולים שבשל השביתה ימשיכו לחיות ב"מומם" ועם סבלם, החל לדוגמה, ועל קצה המזלג, ממבוגרים עם קטרקט שראיתם ירודה, דרך אלה שמתקשים בהליכה וסובלים כאב המחכים להחלפת פרק ירך או ברך וכלה בנשים הסובלות מאנמיה בשל מיומה ברחם.
מאידך, צריך להיות מובן כי באותם בתי חולים ציבוריים השרויים, שלא בטובתם, בשביתה זו, לא מפקירים את החולים. הרופאים לא נוטשים את בית החולים ולא עולים על אוטובוסים בדרך לכנרת כמו בשביתת הרופאים ב-1983 (כזכור, היו עדויות אז שהתמותה ירדה). צריך להיות מובן שמרפאות אונקולוגיות כמו אלו שעוקבות אחרי חולים שנותחו, בכל הדיסציפלינות הכירורגיות, פועלות וכן שירותים וטיפולים אחרים חיוניים שתקצר היריעה מלפרטם. כך גם מתקיימים ניתוחים אלקטיביים לחולים הסובלים מממאירות ומובן שאלה הדחופים.
לפני שנים עלה על סדר היום הנושא של תורים לניתוחים אלקטיביים, שנמשכו חודשים ארוכים. את אחד הפתרונות היותר "מקוריים" למשבר, הציע אז פרופ' מוטי רביד, שאמר כי שיטה טובה לקצר תורים לניתוחים היא לנתח רק את אלה עם אינדיקציה
לא סוד הוא שלטיפולים ולניתוחים ישנו אחוז מסוים של סיבוכים, לעתים קשים ופעמים אפילו קשים מנשוא וגם מקרי מוות. ואולם, בקטגוריה זו של ה"נפגעים" מוכרים לי מקרים רבים שעברו ניתוחים ופרוצדורות חודרניות אחרות ללא הוריה רפואית.
השבוע סח לי חבר מנהל מחלקה לרפואה דחופה כי לפני שנים עלה על סדר היום הנושא של תורים לניתוחים אלקטיביים, שנמשכו חודשים ארוכים. את אחד הפתרונות היותר "מקוריים" למשבר, הציע אז פרופ' מוטי רביד, שאמר כי שיטה טובה לקצר תורים לניתוחים היא לנתח רק את אלה עם אינדיקציה.
ישנם רופאים הטוענים כי ניתוחים מיותרים מהווים את העידן החדש של הרשלנות הרפואית האמיתית. האומנם?
עוד ב-1953 הודיע מנהל איגוד הכירורגים בארה"ב לעיתון "ניו יורק טיימס" כי "הציבור יזדעזע אם תובא לידיעתו כמות הניתוחים הלא נחוצים המבוצעים בארה"ב על ידי רופאים לא הגונים". כעבור שנות דור (1974) קבעה תת ועדה של בית הנבחרים כי באותה שנה בארה"ב בוצעו 2.4 מיליון ניתוחים מיותרים בעלות של 3.9 מיליארד דולר, כאשר 11,900 חולים מתו בגלל הניתוחים האלה.
נתונים אלה הובאו מפרי עטו של ד"ר בנימין מוזס ("הארץ", 31.3.19). הוא הביא דוגמאות ממחקרים שנעשו בארה"ב, למשל בנושא צנתור כלילי: נבדקו צנתורים שנערכו ב-1,091 מרכזים רפואיים ונמצא נתון מדהים שרק כ-50% מהצנתורים הלא דחופים נעשו על פי ההתוויות המקובלות. דוגמה נוספת הובאה בנוגע למספר הניתוחים לאיחוי חוליות בעמוד השדרה שעלה "בשני העשורים האחרונים בכ-600% והגיע ליותר מחצי מיליון ניתוחים לשנה. זאת, למרות שבעשור הקודם פורסמו מספר מחקרים מבוקרים אשר הראו כי לניתוחים אלה "אין יתרון משמעותי על תכנית שיקום מסודרת להקלת הסבל ולשיפור התנועה".
ביוזמתו של כירורג ישראלי שלמד ב"הדסה" ועובד בארה"ב, איבדו בניו יורק שני כירורגים בעלי שם את הרשיון לעסוק ברפואה. הם הועמדו לדין משמעתי בגין ניתוחים מיותרים שביצעו ומומנו על ידי הביטוח הרפואי הפרטי של המטופלים
עוד קובע הרופא החוקר ד"ר מוזס כי "מחקרי התאמה שנעשו בישראל ובאירופה הראו כי שיעורי הניתוחים והפרוצדורות דומים לזה שבארה"ב. את התחלואה והתמותה הנגרמות עקב הניתוחים המיותרים קשה להעריך באופן מדויק, אך בשל ההיקף הגדול ברור שהן אינן זניחות".
ביוזמתו של כירורג ישראלי שלמד איתנו ב"הדסה" ועובד בארה"ב, איבדו בניו יורק שני כירורגים בעלי שם את הרשיון לעסוק ברפואה. הם הועמדו לדין משמעתי בגין ניתוחים מיותרים שביצעו ומומנו על ידי הביטוח הרפואי הפרטי של המטופלים. את ה"סיפור" שדווח ב"ניו יורק טיימס" הביא הכירורג בספרו המומלץ life means nothing behind the green wall ( 2003).
כשאין כל הבדל בתוצאות הניתוחיות מול אלו של הטיפול השמרני
תופעה פסולה זו של ניתוחים מיותרים במערכת הפרטית אינה ייחודית דווקא לארה"ב. מדובר בתופעה רווחת בארצות המערב שבהן תעשיית הביטוחים הרפואיים הפרטיים פורחת. ביצוע פרוצדורות פולשניות או ניתוחים ללא שישנה הנחיה רפואית קיים בישראל במקצועות כירורגיים שונים.
מובן מאליו כי חלק יחסי מהניתוחים אלה, שניתן היה להימנע מהם, מסתבכים, כך שחולים נפטרים וחלקם נותר עם נכויות. משרדנו ייצג ומייצג כיום שורה של מקרים שנותחו ללא הנחיה רפואית ונותרו עם נכות ניכרת או שנפטרו. כך לדוגמה, כריתת רחם באבחנה של סרטן צוואר הרחם, שלא היה, הסתיימה במוות מספסיס לאחר פרפורציה של הקולון. כך ספינקטרקטומי לפיסורה אני, לאחר ימים ספורים של כאב שלא טופלו כלל שמרנית, הסתבך עד לחוסר שליטה על הספינקטר האנלי.
ניתוחי ברכיים בשל קרע של המניסקוס מהווים דוגמה טיפוסית. הכאב בברך מביא לחיפוש אחרי מזור. כיום, לפי מה שמוסרים לי מומחים בתחום רוב ניתוחי הארתרוסקופיות, ללא אינדיקציה, בקרעים במיניסקוס של הברך הגורמים לכאב מעל גיל 40-50 לערך, אין כל הבדל בתוצאות הניתוחיות מול טיפול שמרני. בעבודה פרוספקטיבית שפורסמה ב-New England Journal Of Medicine (2013) השוו בין תוצאות ניתוח ארתרוסקופיה בגילאים 35-65, בין טיפול כירורגי בשל קרע במניסקוס, לבין "טיפול" שטיפה או פלצבו.
שיעור הניתוחים לאיחוי חוליות עמוד השדרה עלה בשני העשורים האחרונים במאות אחוזים, למרות שה-AMERICAN PAIN SOCIETY פרסמו סקירה מקיפה שמצאה ראיות טובות לממצא שניתוח איחוי החוליות (FUSION) אינו טוב יותר מטיפול שמרני
מעקב של 12 חודשים שהורחב מאוחר יותר לשנה נוספת הראה כי אין הבדל בתוצאות בין הקבוצות. חזרו על עבודה זו בצורות שונות ועוד באותה שנה פורסמה באותו עיתון עבודה נוספת באותו נושא, שם הגיל הצעיר היה 45, והתוצאות היו זהות.
בעשרות השנים האחרונות לא חל כל שינוי בידע הרפואי ככל הנוגע לכאבי גב משנית לשינויים ניווניים. ואולם, כפי שצוין לעיל, שיעור הניתוחים לאיחוי חוליות עמוד השדרה עלה בשני העשורים האחרונים במאות אחוזים. כל זאת, למרות שה-AMERICAN PAIN SOCIETY פרסמו סקירה מקיפה מהספרות המקצועית שמצאה ראיות טובות לממצא שניתוח איחוי החוליות (FUSION) אינו טוב יותר מטיפול שמרני. התוצאות אצל המנותחים שעברו FUSION היו גרועות ופחות מ-50% היו מרוצים מהניתוח. רוב החולים עם כאב גב תחתון לא שורשי שנותחו לא השיגו תוצאות טובות.
גם טיפול בהזרקת צמנט בשל כאב לשבר דחיסה בחוליה (ורטברופלסטי) נמצא ברשימה. קיימים חילוקי דעות ביחס ליעילות השיטה הזו והתוצאות שלה אינן תמיד יעילות ומצדיקות את ביצוע הטיפול. ב-2018 פורסמה ב- BMJעבודה על 180 חולים. הקבוצה שנותחה קיבלה הזרקת צמנט. קבוצת ה-SHAM עברה סימולציה של הזרקת צמנט עם רמזים (שמיעה/הרחה). התוצאה: לאחר חודש ולאחר שנה לא היה הבדל משמעותי סטטיסטית בהקלת הכאב בין שתי הקבוצות. מסקנה: תוצאות המחקר אינן תומכות בביצוע Vertebroplasty לטיפול בשברים דחוסים אוסטיאופורוטיים אקוטיים. עבודות בחולים אוסטיאופורוטיים פורסמו גם ב-2009 ב-BMJ, אז נערך מחקר כפול סמויות שסיכם אותן מסקנות בדיוק.
תסמונת VOMIT וגורמים נוספים לניתוחים מיותרים
לפני כשלוש שנים לערך סיפר מנהל מחלקה אורטופדית כי בקופת חולים מסוימת החלו לפקח על ביצוע הניתוחים. לא להאמין אולי, אך התברר כי כ–30% מהניתוחים היו מיותרים ולכן לא אושרו על ידי הנהלת הקופה. אז מה הן הסיבות לניתוחים מיותרים בדיסיצפלינות הכירורגיות השונות? החולים השתנו. הכיצד? מדובר באוכלוסיה של מבוגרים "צעירים", פעילים יותר, העוסקים בספורט, הדורשים "איכות חיים". בהתאם, הם אינם מסוגלים לסבול כאב זמן רב ו"דורשים" ניתוח במחשבה שיחזרו לפעילות תקינה כפי שהיתה להם.
גם טכנולוגיית ההדמיה השתנתה. האדם הסובל מכאב רואה על המסך במשרד הרופא את תמונת ה-MRI המדגימה "לחץ" על חוט השדרה או השורשים, הממחישה לו את הבעיה הנראית על פניה מכנית לחלוטין ולכן ניתנת לפתרון בניתוח. לא מעט פעמים, כידוע, מדובר בשינויים ניווניים שאינם מהווים סיבה לסימפטומים. כנ"ל ממצאים אינסידנטליים של גידולים שפירים קטנים במוח כמו מנינגיומות, שחלק לא מבוטל מהם לא יגדלו במעקב ואין סיבה למהר ולנתח.
אין מעקב אחרי האינדיקציות לניתוח פרטי לעומת ציבורי וקשה להאשים שהרופא עלול "להחליק" או "למתוח" את ההנחיה הרפואית לניתוח. מדוע? מפני שהוא משתכר פר ניתוח ולכן המצפון נעמד מול השכר
מטופלים אלה סובלים מתסמונת VOMIT - VICTIMS OF MODERN IMAGING TECHNOLOGY. קורבנות אחרים של תסמונת זו תוארו לפני שנים בכתבה של העיתונאית אריאלה איילון שטענה כי מדי שנה נערכים בישראל כ-4,000 ניתוחי ברכיים. מחקר מצא שלפחות מחציתם מיותרים. איך זה יכול להיות, כשידוע שמכשיר ה-MRI מדייק ביותר מ-90% בזיהוי נגעים בתוך הברכיים? מתברר שהבעיה נמצאת בפיענוח. ב-40% מהניתוחים לא נמצאו הנגעים המשמעותיים שחשפה כביכול בדיקת ה-MRI. החוקרים סיפרו: "נדהמנו לגלות שמתוך 12 רנטגנולוגים מפענחי MRI שתוצאותיהם נבדקו במחקר רק אחד הוא מומחה למערכת השלד".
סיבה נוספת היא חברות המכשור הרפואי המשווקות, ולעתים באגרסיביות, משתלים כמו פלטות לקיבוע החוליות.
בדומה לאוכלוסיית החולים, בגדול ניתן לקבוע כי הרופאים המנתחים או ה"פנימאים" המבצעים פרוצדורות חודרניות, גם הם השתנו. בעשורים האחרונים חלה התמקצעות בנישות מסוימות. מומחים יצאו להשתלמויות ספציפיות בחו"ל ולשוק נפלטים מומחים רבים אשר צריכים להוכיח את הצורך הקיים בהם. במקרים שבהם יש עודף מנתחים בתחום מסוים - התחרות אף גדלה.
הרופא רואה את החולה במסגרת הקופה ומחליט על ניתוח במסגרת פרטית. אין מעקב אחרי האינדיקציות לניתוח בפרטי לעומת הציבורי וקשה להאשים שהוא עשוי "להחליק" או "למתוח" את ההנחיה הרפואית לניתוח. מדוע? מפני שהוא משתכר פר ניתוח ולכן המצפון נעמד מול השכר. ואולם, גם במערכת הציבורית ישנו פיצוי עבור עבודה נוספת. גם שם ניתוחים שנערכים בשעות אחה"צ והערב (ססיות) מתגמלים את המנתח. הניתוחים המיותרים קיימים במקצועות הכירורגיים השונים. הפער בין החובה לחולה, לרצון הרופא להתפרנס, בא לידי ביטוי בניתוחים מיותרים שמספרם הולך וגדל.
הכותב הוא שותף במשרד עו"ד ד"ר א. רובינשטיין – ש. יקירביץ, המתמחה בתביעות רשלנות רפואית, נזקי גוף ותובענות ייצוגיות. מומחה לנוירוכירורגיה