ראיון

אופטימיות זהירה: ייתכן שבעתיד ניתן יהיה לרפא מיאלומה נפוצה

שיחה עם פרופ' מרב לייבה, ראש מעבדת המחקר והשירות למיאלומה נפוצה בשיבא

מיאלומה נפוצה, על פי הערכות שונות, מהווה כ-1% מכלל מקרי הסרטן וכ-10% ממקרי מחלות הסרטן של תאי הדם והלימפה. בישראל מתגלים, ככל הידוע, בין 400 ל-500 מקרים חדשים של מיאלומה נפוצה מדי שנה. שכיחותה נעה בין 3 ל-5 מקרים חדשים לשנה ל-100 אלף נפש. על פי הסטטיסטיקה, המיאלומה הנפוצה שכיחה יותר בקרב מבוגרים. הגיל החציוני של הופעת מיאלומה הוא בשנות ה-60 המאוחרות. 10-5% מהמטופלים הם מתחת לגיל 40. המחלה מופיעה בשכיחות גבוהה יותר אצל גברים.

התפתחויות רבות של השנים האחרונות וצפי לחדשות, מספקות אופטימיות זהירה כי ייתכן שבעתיד אפשר יהיה לומר שניתן לרפא את המחלה הזאת.

ד"ר מרב לייבה. צילום פרטי

"דוקטורס אונלי" קיים שיחה מיוחדת על המחלה עם פרופ’ מרב לייבה, מומחית ברפואה פנימית והמטולוגיה, מנהלת המחלקה ההמטולוגית בבית החולים האוניברסיטאי אסותא אשדוד, ויו"ר חוג המיאלומה הארצי.

מהי מיאלומה נפוצה?

פרופ לייבה: "מיאלומה נפוצה היא מחלה של תאי המערכת החיסונית במוח העצם. במחלה זו תאי פלסמה, המייצרים נוגדנים, מתרבים ומייצרים נוגדנים חד-שבטיים, מונוקלונלים, בכמות רבה.
תאי הפלסמה גודשים את מוח העצם ומפריעים לתפקודו התקין. בעקבות כך נגרמת ירידה בייצור המוגלובין – מצב המוגדר כאנמיה; ירידה בתפקוד התקין של המערכת החיסונית המתבטאת למשל  בנטייה לזיהומים וכן פגיעה בעצמות, ולירידה ברמות הסידן בדם. בנוסף, עקב ייצור היתר של נוגדנים ושקיעתם בכליות – תיתכן גם פגיעה בתפקוד הכלייתי."

כיצד מאבחנים מיאלומה נפוצה?

"האבחנה נעשית בשלב ראשון על ידי בדיקות דם שגרתיות הכוללת ספירת דם וכימיה מלאה, כולל תפקודי כליות, זיהוי רמות הסידן, ו-LDH. בהמשך נשלחות בדיקות דם מיוחדות כגון אלקטרו-פורזה של חלבוני הדם, אימונופיקסציה, רמת הנוגדנים בדם, רמת שרשרות קלות בדם, איסוף שתן לחלבון ולבנס ג'ונס, וכן CT של כל הגוף - "סקירת שלד". במידה שהחולה מדווח על כאב נקודתי שאיננו מוסבר על ידי ה-CT נשלים את הבדיקה גם בעזרת MRI לאותו אזור או PET-CT".

מה תמליצי לרופא המשפחה או האורתופד כדי שיידלקו אצלו "נורות אדומות" ולמה עליו לשים לב?

פרופ' לייבה: "רופאי המשפחה או האורתופדים אליהם פונים כבר בשלב ראשון לבירור סיבת כאב, צריכים לשים לב לכאבי גב שאינם משתפרים כעבור מספר שבועות, כאבי גב שהם במיקום לא שכיח כמו למשל כאב גב עליון. תלונות נוירופטיות (דקירות, נימול, חוסר תחושה) ללא סיבה נראית לעין. בבדיקות הדם יש לשים לב לאנמיה שאיננה נובעת מחסר ויטמינים: כגון ברזל, B12, חומצה פולית; רמות חלבון נמוכות או גבוהות בדם, סידן מוגבר, או החמרה בתפקודי הכליות שאיננה מוסברת.

כאשר כאבי הגב או כאבי העצמות אינם משתפרים כעבור שבוע - שבועיים, כאשר הכאב מתגבר, מופיע במיקום לא טיפוסי או כאשר מופיע שבר ללא נפילה או טראומה – אלו הם המצבים שאמורים לעורר חשד למיאלומה - ודורשים המשך בירור".

מתי יש להפנות את החולה להמטולוג?

"בכל חשד להמצאות נוגדן מונוקלונלי בדם רצוי להפנות את המטופל להמשך בירור ומעקב המטולוגי. רצוי להפנות את המטופל להמטולוג עם תוצאות בדיקות דם עדכניות בהתאם לפירוט לעיל.

כאשר ישנה אבחנה חדשה של מיאלומה נפוצה, הרופא-ההמטולוג המטפל ישקול את כל הנתונים ויחליט האם מדובר במיאלומה זוחלת או במיאלומה פעילה, הדורשת טיפול".

האם יש כבר טיפול במיאלומה זוחלת?

"במיאלומה זוחלת, כיום עדיין לא מטפלים. מבוצע מעקב בלבד, אם כי יש כבר מחקרים הבודקים אפשרות לטפל בחולים עם מיאלומה זוחלת בסיכון גבוה. מכל מקום יש להתייעץ עם הרופא המטפל ולשמוע מהם היתרונות והחסרונות של טיפול מוקדם, כשמדובר בשלב כזה של המחלה".

איזה טיפול תציעי היום לחולה במיאלומה נפוצה פעילה, שאובחן לראשונה?

"כאשר הרופא המטפל ימצא כי על פי הנתונים מדובר במיאלומה פעילה הדורשת טיפול – יש לנו כיום סל תרופות די נדיב, המאפשר מתן משלב של תרופות המבוססות על שלוש משפחות תרופות שונות: האחת מבוססת על מעכבי פרוטאוזום וולקייד. השנייה – על אימונו-מודולטורים, כמו לנלידומיד, ומשפחת התרופות השלישית הם הסטרואידים, כמו דקסהמטהזון. משלב זה ידוע בשם VRD (וולקיד-רוולימיד-דקסה). עם משלב זה ניתן להגיע לתוצאות מאוד טובות, להוריד את מסת המחלה לרמה שאיננה מדידה. כיום יש מחקרים המראים כי תוספת דארטומומב (Daratumumab), התרופה הביולוגית החדשה ביותר לטיפול קו ראשון, יכולה לתת תוצאות טובות. לכן הכיוון הוא בשנים הבאות להוסיף את הנוגדן דארטומומב למשלב הטיפולי כבר בקו ראשון".

אגב, ראוי לציין את תרומתם של המדענים הישראלים פרופ' אברהם הרשקו ופרופ' אהרון צ'חנובר להתפתחות העצומה שחלה בטיפול במיאלומה נפוצה. מחקרם, שזיכה אותם בפרס נובל בשנת 2004 יחד עם המדען היהודי-אמריקני פרופ' אירווינג רוז, הביא לגילוי הפרוטאוזום ובעקבותיו גם לפיתוח משפחת התרופות המתקדמת מעכבי הפורטאוזום, שהאב טיפוס שלה היא הוולקייד.

האם כל החולים הולכים להשתלת מוח עצם עצמית?

"בדרך כלל מקובל כי חולים שהם מתחת לגיל 70-65 עוברים השתלת מוח עצם עצמית, לאחר 4-3 מחזורי טיפול ולאחר מכן מחדשים את הטיפול ב-VRD, כמו בתחילת תהליך הטיפול, וזאת למשך מספר נוסף של חודשים – ואז עוברים לשלב 'האחזקה' שבו מקבלים המטופלים רק לנלידומיד או וולקייד – כל עוד המחלה אצלם "שקטה". עם זאת ראוי לציין: יש כיום ויכוח בין המומחים בדבר הצורך בהשתלה עצמית לכל המטופלים – במיוחד במטופלים שאינם בסיכון גבוה ודווקא מגיבים היטב לטיפול המקובל. יש עתה כמה מחקרים הבודקים את הנושא הזה, אבל כעת אין עדיין תשובה ברורה. אי לכך, מטופל אשר איננו מוגדר בסיכון גבוה ומגיב היטב לטיפול, יכול על פי רצונו לעבור איסוף תאי אב ולשמור את האיסוף וההשתלה 'לשעת הצורך' – ולהמשיך עם הטיפול שבו החל".

איך ייראה הטיפול בקו ראשון בשנים קדימה? האם אנחנו בדרך לריפוי המחלה?

פרופ' לייבה: "הצפי הוא שבעתיד יהיו בידינו נוגדנים נוספים וייתכן שגם הם ישתלבו בקו הראשון של הטיפול ואז לכל חולה נוכל לבחור את המשלב האופטימלי עם הנוגדן שהכי מתאים לו. כמו כן, חובה לציין שמשלבי הטיפול משתפרים. חולים בסיכון גבוה עשויים לקבל משלבים יותר חזקים מאשר VRD, למשל KPD – שילוב של קיפרוליס-אמנוביד-דקסה; בשילוב עם נוגדן (דארטומומב ,איסטוקסימב או בלנטמב). בנוסף, בעתיד יכנסו נוגדנים בי-ספציפיים, המשפעלים את המערכת החיסונית כנגד תאי המיאלומה וכן טיפול תאי CAR T, שבו לוקחים תאים מהמערכת החיסונית של המטופל ומלמדים אותם במעבדה לזהות את תאי הגידול וכך להרוס אותם. אבל למען האמת, קשה לנבא מה צופן בחובו העתיד. עם כל ההתקדמות בתרופות ובטכנולוגיות המתפתחות ייתכן שאנו בדרך לריפוי המחלה".

ולסיום, פרופ' לייבה, כיצד מגיפת הקורונה השפיעה על חולי מיאלומה?

תשובה: "עברנו שנה מאתגרת במיוחד. לחולי מיאלומה התווסף הקושי של היותם מדוכאי חיסון, מה שהאיץ את הצורך בכניסת תרופות וטכנולוגיות חדשות. ככל שנשתמש בהם בשלב ראשוני נשיג שקט לטווח ארוך".

נושאים קשורים:  ראיון,  פרופ’ מרב לייבה,  מיאלומה נפוצה,  לנלידומיד,  ולקייד