עמילואידוזיס משפחתי מסוג טרנסתירטין (TTR) היא מחלה תורשתית המאופיינת בשקיעה מערכתית של סיבי עמילואיד שמקורם בחלבוני טרנסתירטין שעברו מוטציה. מצב זה מתבטא לעיתים קרובות באופן בולט במערכת העצבים ובלב ומוביל לתחלואה משמעותית. האבחון עשוי להיות מאתגר, במיוחד בחולים עם מחלות נלוות כמו סוכרת, שעשויות בתחילה להסוות או לחקות את המחלה. לרוב המחלה פורצת באמצע החיים, למרות שהחלבון החריג קיים מלידה. מדובר בגן דומיננטי, לכן מידת הסיכון לנשאות הינו 50% והסיכוי שהמחלה תתפרץ בקרב הנשאים הינו כ- 70%. בארץ מוכרת מוטציה אחת הנפוצה בקרב מספר משפחות בעיקר אצל יוצאי תימן.
מר ד', גבר בן 56 עם היסטוריה של 12 שנים של סוכרת מסוג 2, המנוהלת היטב באמצעות תרופות היפוגליקמיות פומיות, פנה למרפאה הנוירולוגית לצורך בירור חוסר תחושה ועקצוצים בכפות רגליו, שהחמירו בהדרגה בשנתיים האחרונות. בתחילה אובחן עם נוירופתיה סוכרתית, קיבל ייעוץ סטנדרטי על שליטה גליקמית ונרשם לו גאבאפנטין (gabapentin) להקלה על הכאב הנוירופתי.
עם הזמן, התסמינים של מר ד' התרחבו. חוסר התחושה עלה אל מעבר לברכיו, והוא החל לחוות לסירוגין כאב חד וצורב, שאינו אופייני לנוירופתיה סוכרתית. בנוסף, הוא דיווח על יובש בעיניים, סחרחורות תכופות בעמידה, אפיזודות של כמעט התעלפות ושובע מוקדם באכילה – תסמינים חדשים שהעלו חשש לגבי מרכיב אוטונומי במצבו. מה שסיבך עוד יותר את התמונה היה חולשת אחיזה ועקצוצים בידיו, שהובילו בסופו של דבר לאבחנה של תסמונת התעלה הקרפלית דו-צדדית. בשלב זה, ההסבר הסטנדרטי של נוירופתיה סוכרתית כבר לא התאים למורכבות ולהיקף של התסמינים שלו, מה שהוביל להמשך חקירה מעמיקה.
תסמינים קליניים של עמילואידוזיס TTR משפחתי
נוירופתיה היקפית: המקרה ממחיש את ההתקדמות הנוירופתית האופיינית בעמילואידוזיס משפחתי מסוג TTR, המתבטאת לעיתים קרובות כנוירופתיה היקפית תלוית אורך, סנסומוטורית עם מרכיב אוטונומי.
תסמינים תחושתיים: מטופלים מדווחים לעיתים קרובות על נימול ודיסאסתזיה שמתחילים בגפיים התחתונות ומתקדמים בהדרגה. הכאב עשוי להיות חד או צורב ולעיתים קרובות מחמיר עם הזמן.
תסמינים מוטוריים: עם התקדמות המחלה, חולים עלולים לחוות חולשה וניוון שרירים, במיוחד בשרירים הדיסטליים, מה שתורם לחוסר יציבות בהליכה ולפגיעה בתפקוד מוטורי עדין.
תפקוד אוטונומי: אפיזודות ההתעלפות, הסחרחורות ותסמיני מערכת העיכול מהם סובל מר ד' מעידים על מעורבות אוטונומית משמעותית.
חולים עם עמילואידוזיס משפחתי מסוג TTR מפתחים לעיתים קרובות נוירופתיות לכידה, כאשר תסמונת התעלה הקרפלית מהווה ביטוי מוקדם ושכיח במיוחד. תסמיני התעלה הקרפלית מהם סבל מר ד', בשילוב עם הנוירופתיה ההיקפית, הצביעו על תהליך נוירופתי רחב יותר מכפי שסוכרת לבדה הייתה יכולה להסביר.
דפוס התקדמות: התפלגות הסימפטומים בסגנון "כפפות וגרביים" היא אופיינית, אם כי דמיון התסמינים המוקדם לנוירופתיה סוכרתית עלול להטעות.
לב וכלי דם: הסתננות עמילואיד ללב גורמת לעיבוי המחיצה הבין-חדרית ולהתפתחות אי-ספיקת לב. התפתחות מהירה של אי-ספיקת לב עם עיבוי המחיצה, ללא התרחבות חללי הלב ושמירה יחסית על תפקודו, מהווים ביטוי קלאסי לעמילואידוזיס ראשונית לבבית. במקרים של יתר לחץ דם ניתן לראות תמונה דומה בלב, אך בניגוד לעמילואידוזיס, יתר לחץ דם לרוב מלווה בהגדלת החדר השמאלי. בנוסף, בבדיקת אק"ג נראים קומפלקסים חשמליים גדולים ביתר לחץ דם, בעוד שבעמילואידוזיס הם קטנים מאוד. רופא הבוחן חולה עם עיבוי מחיצה לבבית, חדר בגודל תקין וקומפלקסים קטנים באק"ג, צריך להעלות חשד לעמילואידוזיס.
הפרעות בתפקוד המיני כמו בעיות זקפה שכיחות כתסמינים מקדימים.
שיקולי אבחון ורמזים
בהתחשב באופי המתקדם והרב-גוני של עמילואידוזיס TTR משפחתי, נדרשת רמה גבוהה של חשד קליני, במיוחד בחולים עם גורמי סיכון אחרים לנוירופתיה, כגון סוכרת. היסטוריה יסודית של המטופל והערכה קלינית הן נקודות המוצא לזיהוי עמילואידוזיס TTR משפחתי. היסטוריה משפחתית של תסמינים נוירופתיים או אוטונומיים יכולה לספק רמזים חיוניים, שכן TTR משפחתי עמילואידוזיס הוא אוטוזומלי דומיננטי. מר ד' נזכר כי אביו סבל מתסמינים דומים, אך אובחן בטעות עם "נוירופתיה סוכרתית" ומעולם לא אובחן באופן רשמי עבור עמילואידוזיס.
בדיקה נוירולוגית במקרים כאלה עשויה לחשוף הפרעות תחושה תלויות אורך, רפלקסים מופחתים או נעדרים, ועדות לתפקוד אוטונומי לקוי (למשל, לחץ דם אורטוסטטי). בדיקת EMG והולכה עצבית יכולים לסייע בהבחנה בין עמילואידוזיס TTR משפחתי לבין נוירופתיה סוכרתית. ממצאים אלקטרופיזיולוגיים חושפים לעתים קרובות נוירופתיה סנסומוטורית אקסונלית תלוית אורך, אשר עשויה לחפוף עם ממצאים בנוירופתיה סוכרתית. בדיקה אוטונומית עשויה לגלות שונות מופחתת בקצב הלב ותגובת זיעה מופחתת.
דרכי האבחון:
ביופסיית רקמות: אישור היסטופתולוגי עם אימונוהיסטוכימיה וספקטרוסקופיה ניתן לקבל באמצעות ביופסיה רקמות, אם כי הוא שמור בדרך כלל למקרים בהם האבחנה נשארת לא ודאית לאחר הערכה קלינית וגנטית. ביופסיה פחות פולשנית של כרית השומן הבטני או בלוטות רוק קלות עלולה לחשוף משקעי עמילואיד ולהציג את הבירפרינגנציה האופיינית לתפוח-ירוק תחת אור מקוטב. ביופסיות עצביות עשויות גם להראות משקעי עמילואיד אך הן פולשניות יותר.
הדמיה: אמנם לא כלי האבחון העיקרי, הדמיה יכולה לסייע בזיהוי משקעי עמילואיד הקשורים. בדיקות כמו MRI ו-Scintigraphy יכולות לחשוף הגדלת עצב או דפוסי אות יוצאי דופן, ו-scintigraphy עם תרכובות המסומנות technetium יכול לזהות עמילואיד באיברים כגון הלב, אשר עשוי להיות מעורב.
בדיקות גנטיות: במידה ויש חשד ריצוף הגן TTR עבור וריאנטים פתוגניים הוא שלב מכריע. מר ד' נמצא חיובי למוטציה ידועה ב-TTR, מה שמאשר את האבחנה ומאפשר בדיקות משפחתיות וייעוץ גנטי.
עמילואידוזיס משפחתי מסוג טרנסתירטין (TTR) היא מחלה תורשתית מסכנת חיים המאופיינת בשקיעה רב-מערכתית של עמילואיד, עם השפעות בולטות על מערכת העצבים והלב. אבחון מוקדם של המחלה מציב אתגר קליני, במיוחד כאשר היא מתלווה לתסמינים של מחלות נפוצות אחרות, כמו סוכרת, שעלולות למסך את התמונה הקלינית. המקרה של מר ד' מדגים את המורכבות שבזיהוי המחלה, הדורשת חשד קליני גבוה, התעמקות בהיסטוריה משפחתית ושימוש בכלי אבחון מתקדמים, כולל בדיקות גנטיות וביופסיה. שמירה על מודעות גבוהה למחלה בקרב רופאים ומטופלים כאחד יכולה לשפר משמעותית את סיכויי האבחון והטיפול, ובכך לתרום לאיכות חיים גבוהה יותר עבור החולים ובני משפחותיהם.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
